Pour chaque catégorie entourer la proposition la plus proche de la réalité
(une seule réponse par catégorie)
Télécharger Evaluer ses capacités d'action au quotidien pour imprimer cette évaluation
| 1. Téléphone | Points |
| Utilise le téléphone de sa propre initiative, compose le numéro | 1 |
| Compose quelques numéros connus | 1 |
| Décroche, mais ne compose pas seul(e) | 1 |
| N'utilise pas le téléphone | 0 |
| 2. Courses | |
| Achète seul(e) la majorité des produits nécessaires | 1 |
| Fait peu de courses | 0 |
| Nécessite un accompagnement lors des courses | 0 |
| Incapable de faire ses courses | 0 |
| 3. Repas | |
| Prévoit et cuisine les repas seul(e) | 1 |
| Cuit les repas après préparation par une tierce personne | 0 |
| Fait la cuisine, mais ne tient pas compte des régimes imposés | 0 |
| Nécessite des repas préparés et servis | 0 |
| 4. Ménage | |
| S'occupe du ménage de façon autonome | 1 |
| Fait seul(e) des tâches ménagères légères | 1 |
| Fait les travaux légers, mais de façon insuffisante | 1 |
| Nécessite de l'aide pour les travaux ménagers importants | 1 |
| Nécessite de l'aide pour les travaux ménagers quotidiens | 0 |
| 5. Linge | |
| Lave tout son linge seul(e) | 1 |
| Lave le petit linge | 1 |
| Tout le linge doit être lavé à l'extérieur | 0 |
| 6. Moyens de transport | |
| Utilise les moyens de transport de manière autonome | 1 |
| Commande et utilise seul(e) un taxi | 1 |
| Utilise les transports publics avec une personne accompagnante | 1 |
| Parcours limités en voiture, en étant accompagné | 0 |
| Ne voyage pas | 0 |
| 7. Médicaments | |
| Prend ses médicaments correctement | 1 |
| Prend correctement les médicaments préparés | 0 |
| Ne peut pas prendre ses médicaments correctement | 0 |
| 8. Affaires financières | |
| Règle ses affaires financières de façon autonome | 1 |
| Règle ses dépenses quotidiennes, aide pour les virements et dépôts | 1 |
| N'est plus capable de se servir de l'argent | 0 |
| SCORE |
Règle et résultats:
- un score de 8 indique une autonomie totale pour les activités instrumentales de la vie quotidienne
- un score de 0, une dépendance totale.
En matière de chute, il importe surtout de considérer l'autonomie pour certaines activités.
Ainsi, les items n° 2, 4 et 6 révèlent une perte de mobilité, donc un risque de chute.
Les items n° 1, 2, 6 et 7 peuvent dépister les troubles des fonctions exécutives pouvant apparaître précocément dans les démences dégénératives.
Ce test n'a pas de valeur médicale, il ne saurait se substituer à l'avis d'un professionnel de la santé.
